本问卷结合美国国家卫生机构前列腺炎分类方法，由9个问题组成前列腺症状积分指数系统，该系统可供男性朋友科学地自测健康状况。
项目1－4测量患者的疼痛或不适，总积分0-21分。其中，疼痛部位0－6分，疼痛的频率0－5分，疼痛的严重程度0－10分；
项目5－6是关于排尿症状的问题，积分0－10分；
项目7－9是对生活质量的影响，总积分0－12分。
本问卷仅供大家自我评定，如果您的积分偏高，请到医院明确诊断以便判断病情及时就诊。 |
| 一、疼痛或不适 |
| 1、过去的一周内，在下述部位是否有过疼痛或不适？ |
| A.会阴部（直肠和睾丸之间）或双大腿内侧 有（1分） 无（0分） |
| B.睾丸部 有（1分） 无（0分） |
| C.阴茎头部（与排尿无关） 有（1分） 无（0分） |
| D.腰部以下，膀胱或耻骨区（下腹部或小腹） 有（1分） 无（0分） |
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| 2、过去的一周内，你是否经历过以下事件？ |
| A.排尿时有烧灼感或疼痛 有（1分） 无（0分） |
| B.射精时或射精后疼痛或不适 有（1分） 无（0分） |
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| 3、过去的一周内，以上部位的疼痛或不适出现的频率： |
| A.从不（0分） | B.极少（1分） | C.有时（2分） |
| D.经常（3分） | E.通常（4分） | F.几乎总是（5分） |
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| 4、下列哪一个数字最可以描述你过去一天内发生疼痛或不适时的“平均程度”： |
| （ “0”表示无疼痛，依次递增到最严重为“10”表示可以想象到最严重的疼痛） |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
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| 二、排尿症状 |
| 5、过去的一周内，排尿结束后，出现排尿不尽感的频率： |
| A.完全没有（0分） | B.5次中不到1次（1分） | C.不到一半 (2分) |
| D.约一半（3分） | E.超过一半（4分） | F.几乎总是 （5分） |
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| 6、过去的一周内，出现排尿后少于2小时以内又必须再次排尿的频率： |
| A.完全没有（0分） | B.5次中不到1次（1分） | C.不到一半 (2分) |
| D.约一半（3分） | E.超过一半（4分） | F.几乎总是 （5分） |
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| 三、症状对病人的影响 |
| 7、过去的一周内，上述不适是否使你不能做通常想做的事情？ |
| A.完全没有（0分） | B.只有一点（1分） | C.有一些（2分） | D.很多次（3分） |
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| 8、过去的一周内，你有多少次考虑到你的上述不适？ |
| A.完全没有（0分） | B.只有一点（1分） | C.有一些（2分） | D.很多次（3分） |
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| 四、生活质量 |
| 9、如果在你今后的日常生活中出现的上述不适像过去一周那样，你觉得怎样？ |
| A.非常快乐（0分） | B.高兴（1分） | C.基本满意（2分） | D.喜忧参半（3分） |
| E.基本不满意（4分） | F.不快（5分） | G.难过（6分） |
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